Achternaam *

Voornamen *

Roepnaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Mobiele nummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Beroep

Burgerlijke staat *GetrouwdGeregistreerd partnerschapSamenwonendLAT-relatie

Huwelijksdatum (indien van toepassing)

Voornaam en geboortedatum 1e kind

Voornaam en geboortedatum 2e kind

Voornaam en geboortedatum 3e kind

Voornaam en geboortedatum 4e kind

Hoeveel jaar hebben jullie een relatie? *

Hoe lang hebben jullie al relatieproblemen? *

Heb je eerder psychologische hulpverlening gehad? Zo ja, wanneer, hoe lang en welke vorm van therapie? *

Ben je ooit gediagnosticeerd met gedrags- of leerstoornissen zoals ADD, ADHD, Autisme Spectrum Stoornis, Syndroom van Asperger, Hechtingsstoornis, PDD-NOS? Zo ja welke en wanneer? *

Wie heeft het initiatief genomen tot relatietherapie? *IkzelfMijn partnerWij beiden

Kun je een beknopte omschrijving geven van de relatieproblemen? *

Wat verwacht je van de relatietherapie? *

Hoe lang verwacht je dat een therapietraject zal duren? *

Welk cijfer geef je jouw relatie op dit moment? 1 = Zeer slecht en 10 = Zeer goed *

Welk cijfer gaf je jouw relatie toen die op zijn best was? 1 = Zeer slecht en 10 = Zeer goed *

Het kennismakingsgesprek is vrijblijvend en kosteloos. Het uurtarief voor eventuele vervolgsessies is € 150,- (Een sessie is 2 uur dus € 300,- per sessie) en dit wordt niet vergoed. Ben je hiervan op de hoogte? *JaNee

Eventuele extra toelichting